Nom*

Prénom

Prénom choisi (si différent)

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Date de naissance*

Numéro d'appartement

Numéro civil (adresse)*

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Code postal* (sans espace)

Province*

Téléphone à domicile*

Téléphone cellulaire

Téléphone au travail

Commentaires ou directives pour les numéros de téléphones et boites vocales :

Courriel*
Les envois par courriel concerneront votre dossier et vos services.

J’accepte de recevoir des envois publicitaires (ex. nouveaux services, projets cliniques ou de recherche en cours, activités d’enseignement dans nos programmes). Vous pourrez vous désinscrire par la suite si vous le souhaitez.

Références (s'il y a lieu) :

Langues fréquemment utilisées (avec la famille, au travail, à l’école)

Langue dominante (la plus facile à utiliser/comprendre)

Expliquer la raison de votre demande (services souhaités, problématique vécue, observations, inquiétudes) *

J’ai déjà reçu des services à la Clinique Universitaire en orthophonie et en audiologie.

Je comprends que si je fais une demande de services en vestibulaire (vertiges), une évaluation de l’audition est nécessaire au préalable. Assurez-vous d’apporter votre rapport audiologique (avec audiogramme) récent avec vous OU Demandez-nous de planifier un rendez-vous d’évaluation auditive.

Je comprends que si je souhaite faire une réclamation à la CNESST, je dois avoir une requête médicale AVANT de voir l’audiologiste et que je devrai transmettre ma demande à la CNESST avec le rapport d’évaluation audiologique.*

Je comprends que les services sont payants (aucun argent comptant), j’ai consulté les tarifs sur le site web. Les services d’audiologie ne sont PAS couverts par la RAMQ. *

Je comprends que je suis responsable de vérifier mes conditions d’assurances privées (si applicable) et de transmettre mes réclamations à mon assureur pour un remboursement. *

Je comprends que les services de la Clinique sont offerts dans le cadre de stages et de cours et que les horaires des services sont limités (journées variables pour chaque service ; services de jour, en semaine, pendant les sessions universitaires seulement). *

Comment avez-vous entendu parler de la Clinique Universitaire en orthophonie et en audiologie ?
—Veuillez choisir une option—Dans une publicité (infolettre, revue, affiche, etc.)En cherchant des services sur InternetSur FacebookPar une connaissancePar un.e orthophoniste ou audiologistePar un.e médecinPar un.e professionnel.le de la santéPar l'école ou un.e professionnel.le de l'éducationPar une associationAutre

Est-ce que vous faites la demande pour votre enfant, un proche ou une autre personne ? *
—Veuillez choisir une option—NonOui